Участие специалиста в подборе ТСР. Сравнительный анализ ©

Нами проведен сравнительный анализ различных участников в подборе ТСР.

Практика реабилитации детей-инвалидов с нарушение ОДА с применением технических средств реабилитации позволяет выделить три модели назначения ТСР, которые применяются в Росси на сегодняшний день:

1. «Классическая» модель назначения ТСР по результатам медико-социальной экспертизы;
2. Модель назначения, реализуемая специалистами компании, занимающейся продажей ТСР, но имеющего в своем штате менеджеров по продажам с профессиональными знаниями в области постурального менеджмента (например, ООО «Актив»);
3. Назначение ТСР в рамках комплексной программы реабилитации, реализуемой в Центре Междисциплинарных технологий и реабилитации (ЦМТР).

Авторы статьи публикуют выдержку из Методического пособия «Постуральная коррекция – ведущий фактор повышения качества жизни детей с нарушениями ОДА (опорно-двигательного аппарата)» © ,  Феськов Г.П., Литус А.Ю., МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное Образовательное учреждение высшего образования «Новгородский государственный университет Имени Ярослава Мудрого», В.Новгород 2017 г.

Остановимся на каждой из них подробнее.

В классической модели назначение и подбор ТСР осуществляется в рамках разработки федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)), о которой мы уже упоминали выше. ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) разрабатывается при проведении медико-социальной экспертизы гражданина, исходя из комплексной оценки ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных.[1]

На практике это происходит следующим образом. Родители обращаются к врачу лечебного учреждения, наблюдающего ребенка-инвалида по месту жительства, которые оформляют рекомендации о необходимых ТСР в виде выписки или направления на медико-социальную экспертизу. Не редко, из-за недостатка знаний врача, ребенок остается без рекомендаций, что вызывает определенные сложности на следующем этапе комиссии. Специалисты МСЭ на основании непродолжительного осмотра делают заключение о необходимости тех или иных ТСР, однако, зачастую из-за необъективной оценки и отсутствия знаний, детям назначают ТСР, которые не соответствуют их возможностям и физиологическим особенностям. При этом очевидно, что назначенные подобным образом ТСР, не оказывают требуемого лечебного и компенсаторного воздействия на организм ребенка, более того они могут привести к усугублению вторичных нарушений. Также необходимо отметить, что родители не получают никакой дополнительной информации о правилах применения и обращения с назначенными ТСР.

Таким образом, описанная выше модель назначения ТСР обладает следующими очевидными недостатками:

• подобранные ТСР зачастую не соответствуют особенностям ребенка с нарушениями ОДА;
• родители остаются неосведомленными в вопросах получения и использования ТСР;
• дети с нарушениями ОДА не имеют возможности адекватно соблюдать постуральный менеджмент (ПМ), что всегда приводит к ухудшению их состояния
• дети не получают возможности развивать двигательные, познавательные, коммуникативные, социальные навыки, а также навыки самообслуживания

Вторая выделенная нами модель назначения ТСР, которая уже более восьми лет реализуется специалистами ООО «Актив», направлена, с одной стороны, на подбор средств реабилитации, исходя из индивидуальных особенностей ребенка, с другой – на максимальное информирование родителей о правильном применении назначенных технических средств.

Подбор ТСР осуществляется в рамках двух встреч с родителями. В ходе первой встречи специалист собирает информацию о семье и ребенке, его диагнозе и функциональных особенностях, проводит необходимые замеры. Вторая встреча проходит после получения ТСР, специалист помогает настроить ТСР под ребенка, объясняет основные принципы использования техники, дает рекомендации по поддержанию правильной позы. Продолжительность второй встречи составляет примерно 1-2 часа.

Применение данной модели гарантирует соответствие подобранных ТСР индивидуальным параметрам и физиологических особенностям ребенка с нарушением ОДА, получение родителями необходимых рекомендаций относительно правильного положения тела ребенка и использования ТСР, что, в конечном итоге, определяет эффективность использования средств реабилитации.

Третья модель подбора ТСР для детей с нарушением ОДА появилась и стала применяться совсем недавно, в 2016 году, в Центре Междисциплинарных технологий и реабилитации (ЦМТР) и реализуется в рамках программы реабилитации. В основу данной программы положены следующие принципы:

• постуральный менеджмент;
• непрерывное использование ТСР;
• непрерывность и преемственность;
• междисциплинарный подход;
• применение инновационных методик;
• полная информационная поддержка и сопровождение;
• пакетность услуг.

Необходимым компонентом программы является обеспечение непрерывного (в течение 24 часов) поддержания правильной позы у ребенка с нарушение ОДА, для чего используются ТСР, дающие такую возможность.

Внедрение данной программы реабилитации было обусловлено результатами исследования, проведенного в клиниках Санкт-Петербурга и Москвы,[2] которые привели к расширению взгляда на понятие реабилитации. В исследовании вводилось понятие «постурального менеджмента», согласно которому детям, находящимся на отделении реабилитации в медицинском или социальном учреждении, в длительных промежутках между процедурами или занятиями (иногда на самих занятиях) предоставлялись ТСР, оборудованные должным образом и обеспечивающие правильную позу сидя, стоя или во время ходьбы. Все дети чувствовали себя комфортно, отмечали положительный эмоциональный настрой. Оказалось, что закрепление навыков от занятий на отделении реабилитации при использовании таких ТСР возрастало многократно. Были сделаны выводы о необходимости использования таких ТСР в учреждениях здравоохранения, в домашних условиях и учреждениях образования. При реализации такой модели реабилитации ее результаты становятся бесспорными.[3]

В рамках данной модели первая встреча с ребенком происходит на междисциплинарной комиссии, на которой проводятся оценки ребенка по международным шкалам, выявляются проблемы, определяются цели и задачи курса.

Далее на протяжении двух недель реабилитации ребенок использует назначенную технику под наблюдением специалистов. Максимального эффекта от проведения реабилитационных мероприятий позволяет добиться интеграция постурального менеджмента в терапевтические процедуры, а также командное обсуждение результатов и динамики.

Кроме того необходимо отметить, что данный подход к реабилитации является семейно-ориентированным, т.е. предполагает включение родителей в процесс реабилитации, а также их обучение правилам использования ТСР и основам постурального менеджмента. Благодаря этому родители лучше понимают важность правильной позы, какое количество времени в течение дня ребенок должен проводить в позе стоя/сидя. В процессе прохождение реабилитации, родители получают практический опыт, закрепление навыков и более глубокое понимание вопросов позиционирования ребенка с нарушением ОДА.

Окончательное назначение ТСР происходит только к концу реабилитации, когда ребенок физически и психологически полностью подготовлен, а родители обладают пониманием принципов и основ ПМ.

Подбор ТСР в процессе курса реабилитации дает возможность:

• наблюдать ребенка длительное время;
• выявить функциональные возможности ребенка и его потребности;
• правильно подобрать ТСР;
• подготовить ребенка к использованию ТСР (массаж, физиопроцедуры, АФК и др.), приучить ребенка к ТСР;
• понять, какое ТСР и в каких ситуациях использовать;
• научить родителей, что такое правильное положение и дать практический опыт правильного использования ТСР;
• внедрить ТСР в обычный день жизни ребенка и семьи;
• составить рекомендации по ПМ.

Таким образом, последняя описанная модель назначения технических средств реабилитации представляется наиболее эффективной. Помимо таких очевидных преимуществ, как 2-х недельная коррекция позиционирования ребенка под присмотром специалиста, применение индивидуально подобранных и апробированных ТСР, критически важным является применение основ постурального менеджмента как мультидисципланрного подхода к реабилитации и обучение родителей и ближайшего окружения ребенка основам его позиционирования и использованию технических средств. Важность такого подхода обусловливается тем фактом, что после прохождения курса 2-х недельной реабилитации именно ближайшее окружение ребенка будет ответственно за правильное использование ТСР и интеграцию принципов постурального менеджмента в ежедневную жизнь ребенка, что является залогом позитивного эффекта их применения.

В целях выявления преимуществ и недостатков описанных выше моделей назначения ТСР, было проведено авторское социологическое исследование. Исследование проводилось среди двух групп информантов: родителей детей, ТСР которым назначалось по результатам прохождения курса реабилитации в ЦМРТ, и родителей детей, которые этот курс не проходили, а назначение ТСР проводилось либо в рамках «классической» модели, либо с помощью специалистов ООО «Актив». Методом исследования выступало качественное фокусированное интервью. Всего в ходе исследования было проведено 21 интервью (двенадцать интервью с родителями детей, прошедших курс реабилитации, и девять с родителями детей, кому ТСР назначались в рамках первых двух описанных выше моделей). К основным задачам исследования было отнесено выявление различий в уровне информированности родителей об основах правильного позиционирования ребенка в течение дня (основы постурального менеджмента) и использовании ТСР, а также выявление субъективной оценки эффективности назначения ТСР.

Сравнительный анализ проведенных интервью показал наличие значимых различий в компетентности родителей детей, прошедших курс реабилитации в ЦМРТ, и родителей тех детей, кто этот курс не проходил, относительно вопросов постурального менеджмента и использования ТСР. Однако прежде чем переходить к результатам этой части исследования, мы остановимся на оценке родителями различных моделей назначения ТСР.

Как и следовало ожидать, наши информанты оказались единодушны в своих оценках «классической» модели назначения ТСР, когда средства реабилитации назначаются в рамках разработки федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (ИПРА). Независимо от наличия опыта прохождения 2-х недельного курса реабилитации ребенка в ЦМРТ, родители негативно оценивали назначение ТСР в рамках государственной поддержки.

[1] Приказ Минтруда России от 31.07.2015 N 528н (ред. от 27.01.2016) «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.08.2015 N 38624

[2] См. Методическое пособие «О принципах системного подхода в реабилитации детей-инвалидов с применением технических средств» Авторский коллектив: Феськов Г.П., Литус А.Ю, под научным руководством д.м.н,  профессора  Карпова А.В. Кафедра специализированной терапии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого.

[3] Статья «Роль здравоохранения в назначении Технических средств реабилитации «Литус А. Ю., Феськов Г. П., ООО “Актив” / проект “Равные возможности”.

[1] Приказ Минтруда России от 31.07.2015 N 528н (ред. от 27.01.2016) «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.08.2015 N 38624

[1] См. Методическое пособие «О принципах системного подхода в реабилитации детей-инвалидов с применением технических средств» Авторский коллектив: Феськов Г.П., Литус А.Ю, под научным руководством д.м.н,  профессора  Карпова А.В. Кафедра специализированной терапии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого.

[1] Статья «Роль здравоохранения в назначении Технических средств реабилитации «Литус А. Ю., Феськов Г. П., ООО “Актив” / проект “Равные возможности”.