Профилактика вывихов ТБС

Статическая проприоцептивная коррекция в положении стоя с изолированным разведением ног, профилактика вывихов тазобедренного сустава. Здесь важно подчеркнуть о важности разведения каждой ноги ребенка до 30 градусов. «Позиционирование (постуральная коррекция) в вертикальном положении выполняет огромное количество задач.

• Например, формирование проприоцептивной памяти правильного положения стоя,
• придание стабильного положения для увеличения объема активных движений верхней части тела,
• придание симметричного положения,
• растяжение приводящих мышц бедра для снижения повышенного (при наличии) в них тонуса,
• формирование крыши тазобедренного сустава для функционально правильного развития,
• снижение спастичности разгибателей мышц голени,
• выпрямление и придание симметричности туловищу и голове
• увеличение осевой нагрузки на кости для профилактики остеопороза и депонирования кальция в костях,
• увеличение объема дыхания,
• увеличение ударного объема сердца,
• увеличение трофику и оксигенацию тканей всех органов и систем и головного мозга, а так же костной и мышечной систем;
• уменьшение внутрибрюшного давление
• расправление мышц глотки и гортани, что способствует улучшению функций глотания и пищеварения;
• улучшение функции артикуляции и речи;
• увеличение пространственного восприятия
• и расширение полей зрения и др.

Необходимо понимать, чтобы сформировались новые ощущения положения и движения конечностей и корпуса, усилия, приложения силы, и силы тяжести (проприоцепцию), а так же подготовить ребенка к ходьбе, снизить спастику и обеспечить нормальный метаболизм кальция и белка, сформировать правильное развитие тазобедренных суставов, —  необходимо ежедневное стояние  детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата  в правильном положении стоя. Время пребывания в таком положении должно быть не менее 1 час в сутки. Поскольку мы разбиваем время позиционирования на равные промежутки времени, то и для  данного вида позиционирования мы выбираем соответствующее время равное 20, 30 или 40 минутам, что соответственно определит и количество таких позиционирований за один реабилитационный день (а именно: 3 или 2 позиционирования).

Чтобы выполнить эти задач реабилитолог должен уметь правильно оценивать рентгенологические снимки тазобедренных суставов, а так же уметь рассчитывать миграционный процент или индекс Реймерса. В качестве значения, определяющего наличие подвывиха бедра, мы считали индекс миграции более 40 %, что определяло тактику в виде консультации хирурга-ортопеда для принятия решения о необходимости хирургического вмешательства и правила дальнейшего  терапевтического ведения ребенка.  Важность вертикального положения с 30 градусным разведением ног при показателях индекса Реймерса ниже 40 %, а так же после реконструктивного хирургического вмешательства доказана шведскими исследователями и используется ими для оценки риска вывихов тазобедренных суставов, принятия решения по тактике лечения пациента, а так же для дальнейших превентивных мероприятий.

Принимая во внимание исследования зарубежных коллег, которые мы приводим ниже, мы так же ввели в методику правила диагностики и тактику ведения детей с такой патологией, а так же  технологию профилактики вывихов тазобедренных суставов…

Оценка эффективности программ постурального менеджмента в профилактике развития вывиха тазобедренных суставов у детей с двусторонними формами ДЦП проведенная в 1998 -2005 гг. исследователями  Terry Pountney, Chailey Heritage Clinical Services,                              Anne Mandy, University of Brighton                                  Elizabeth  Green,  Chailey  Heritage  Clinical  Services                                Kim  Barton, Chailey Heritage Clinical Services показывает  следующее:

• раннее статическое позиционирование в положении стоя в системе для стояния с изолированным разведением каждой ноги до 30 градусов имеет решающую роль в снижении частоты подвывихов / вывихов тазобедренных суставов у детей с ДЦП.
• снижает количество хирургических вмешательств в возрасте до 5 лет, хотя это может быть в некоторой степени вызвано изменениями в ортопедической практике.
• ранняя осведомленность родителей детей, участвующих в исследовании, о риске возникновения проблем тазобедренных суставов и знания об этом способствовали улучшению результатов.
• в исследование вошли дети с ДЦП только до 5 лет, и следует признать, что по-прежнему существует риск развития подвывихов/вывихов тазобедренных суставов в подростковом возрасте.

Необходимо помнить, что ребенку необходимо вертикальное положение ежедневно не мене одного часа, а значит, даже после выхода из отделения реабилитации ребенок должен продолжать осуществлять это мероприятие. Родители должны понимать важность его и иметь навыки формирование такого положения. 

Поэтому при оказании данного позиционирования (статической проприоцептивной коррекции в положении стоя с разведением ног, профилактика вывихов тазобедренного сустава) реабилитолог так же обязан решить сразу несколько задач:

• выполнить индивидуальный план постурального менеджмента с целью решения вышеописанных многоуровневых задач позиционирования, нацеленных именно на ребенка,
• сформировать у родителей, участвующих в процессе реабилитации, понимание правильной позы стоя для его ребенка, научить их делать это самостоятельно,
• рассказать и объяснить насколько важно создание правильно положения стоя для профилактики остеопороза, вывихов тазобедренного сустава, для развития его ребенка в целом.

Как и в предыдущем случае на выполнение этих задач отводится всего 20, 30 или 40 минут, а  в течение реабилитационного дня таких позиционирований может быть несколько, то у реабилитолога появляется возможность несколько раз это повторить и проконтролировать. Главной особенностью такого подхода является возможность постоянного контроля за формированием правильного положения и возможность обучить родителей, проинформировать и так же затем проконтролировать их навыки и знания.

Нами разработана и внедрена технология совмещения обеспечения позиционирования и одновременного обучения родителей этим навыкам с внедрением механизма  популярного объяснения важности позиционирования в развитии ребенка. Каждое движение, во время которого происходит перемещение ребенка в техническое средство реабилитации, а так же размещение его там и закрепление поэтапно объясняется с привлечением к процессу родителей. Подача информации происходит поэтапно, наглядно последовательно выполняя действия, следуя строгому плану. Так, например, для того, чтобы обеспечить правильное положение стоя, ребенка ставят в подобранное заранее техническое средство реабилитации, для этого таз ребенка помещают как можно глубже в опору для стояния, чтобы он располагался по одной вертикальной оси, которую мы мысленно проводим через…ограничиваем его упором (или круговой поддержкой) сзади (рассказываем: “ имеет ограничение сзади), устанавливаем абдуктор между ног имеющий зазор в пределах 3 см от промежности (рассказываем: “имеется ограничение между ног в пределах 3 см ниже промежности”),  ноги выпрямлены, слегка разведены в пределах 30 градусов каждая, упоры для коленей располагаются чуть выше коленей (рассказываем так же, но “…имеется ограничение спереди бедер…”),   ступни плотно опираются на пол или опору под углом так же 90 градусов располагаясь параллельно друг другу (так и говорим родителям). Все это обеспечивает устойчивое, стабильное положение ребенка в положении стоя. Для симметричного вертикального положения туловища мы устанавливаем боковые поддержки груди (говорим: «справа и слева должно быть ограничение с зазором в 1 см, чтобы туловище не заваливалось в сторону»), так же устанавливаем подголовник (если необходим), обеспечивая расположение головы по средней линии (говорим «голова должна опираться в ограничение, позволяющее располагаться ей по средне линии»), устанавливаем стол, при опоре на который ребенок выпрямляет тело и принимает вертикальное положение (говорим об этом) — это позволяет установить дополнительные закрытые биометрические цепи стабильности. Обеспечив таким  образом стабильность и устойчивое положение ребенок способен совершать активные движения туловищем, головой и верхним плечевым поясом с конечностями, что приводит к дополнительной активности и развитию (об этом рассказываем родителям). Далее не забываем рассказать почему ребенок чувствует себя комфортно в таком положении — здесь мы обращаем внимание на зазоры между ограничителями таза, в промежности, ограничителями туловища; а так же рассказываем о расслабляющем положении, которое мы можем придать чуть наклонив  целиком ребенка вперед на 30 градусов, снизив осевую нагрузку. И завершаем свой рассказ о том, ради чего мы все это делали, в том числе, о профилактике остеопороза и вывихов тазобедренного сустава.

Необходимо отметить, что, невзирая на то, что мы используем определенные технические средства реабилитации, мы рассказываем о механизме создания такой позы вне привязки к данному ТСР — это позволяет родителям, получив необходимые знания и навыки адаптировать, имеющиеся у него ТСР под необходимые нужды ребенка.